Seja Bem Vindo ao Universo do Fibromiálgico

A Abrafibro - Assoc Bras dos Fibromiálgicos traz para você, seus familiares, amigos, simpatizantes e estudantes uma vasta lista de assuntos, todos voltados à Fibromialgia e aos Fibromiálgicos.
A educação sobre a Fibromialgia é parte integrante do tratamento multidisciplinar e interdisciplinar ao paciente. Mas deve se estender aos familiares e amigos.
Conhecendo e desmistificando a Fibromialgia, todos deixarão de lado preconceitos, conceitos errôneos, para darem lugar a ações mais assertivas em diversos aspectos, como:
tratamento, mudança de hábitos, a compreensão de seu próprio corpo. Isso permitirá o gerenciamento dos sintomas, para que não se tornem de difícil do controle.
A Fibromialgia é uma síndrome, é real e uma incógnita para a medicina.
Pelo complexo fato de ser uma síndrome, que engloba uma série de sintomas e outras doenças - comorbidades - dificulta e muito os estudos e o próprio avanço das pesquisas.
Porém, cientistas do mundo inteiro se dedicam ao seu estudo, para melhorar a qualidade de vida daqueles por ela atingidos.
Existem diversos níveis de comprometimento dentro da própria doença. Alguns pacientes são mais refratários que outros, ou seja, seu organismo não reage da mesma forma que a maioria aos tratamentos convencionais.
Sim, atualmente compreendem que a síndrome é "na cabeça", e não "da cabeça". Esta conclusão foi detalhada em exames de imagens, Ressonância Magnética Funcional, que é capaz de mostrar as zonas ativadas do cérebro do paciente fibromiálgico quando estimulado à dor. É muito maior o campo ativado, em comparação ao mesmo estímulo dado a um paciente que não é fibromiálgico. Seu campo é muito menor.
Assim, o estímulo dispara zonas muito maiores no cérebro, é capaz de gerar sensações ainda mais potencialmente dolorosas, entre outros sintomas (vide imagem no alto da página).
Por que isso acontece? Como isso acontece? Como definir a causa? Como interromper este efeito? Como lidar com estes estranhos sintomas? Por que na tenra infância ou adolescência isso pode acontecer? Por que a grande maioria dos fibromiálgicos são mulheres? Por que só uma minoria de homens desenvolvem a síndrome?
Estas e tantas outras questões ainda não possuem respostas. Os tratamentos atuais englobam antidepressivos, potentes analgésicos, fisioterapia, psicoterapia, psiquiatria, e essencialmente (exceto com proibição por ordem médica) a Atividade Física.
Esta é a parte que têm menor adesão pelos pacientes.
É dolorosa no início, é desconfortante, é preciso muito empenho, é preciso acreditar que a fase aguda da dor vai passar, trazendo alívio. Todo paciente precisa de orientação médica e/ou do profissional, que no caso é o Educador Físico. Eles poderão determinar tempo de atividade diária, o que melhor se adequa a sua condição, corrige erros comuns durante a atividade, e não deixar que o paciente force além de seu próprio limite... Tudo é comandado de forma progressiva. Mas é preciso empenho, determinação e adesão.

TRADUTOR

quinta-feira, 11 de junho de 2009

Revista Brasileira de Medicina do Esporte - Can exercise induce analgesia in patients with chronic pain?

Poderia a atividade física induzir analgesia em pacientes com dor crônica?



Revista Brasileira de Medicina do Esporte - Can exercise induce analgesia in patients with chronic pain?



Juliana Barcellos de Souza
Doutora em Ciências Clínicas (Sciences de la Santé) - Université de Sherbrooke Qc/Canadá


RESUMO
A dor crônica caracteriza-se pela persistência do sintoma além do período fisiológico de recuperação do tecido lesado. Essas dores causam incapacidade física e redução da performance cognitiva, reduzem a qualidade de vida e o bem-estar dos pacientes, cujo tratamento proposto contradiz o clássico binômio da terapia da dor aguda (repouso e fármacos). Para a dor crônica prescrevem-se exercícios físicos e sugerem-se tratamentos multidisciplinares. Embora a atividade física seja prescrita há mais de 20 anos, os mecanismos neurofisiológicos envolvidos ainda não são compreendidos. Descrevemos brevemente os mecanismos endógenos de controle da dor crônica e evidências da literatura científica que defendem o sistema opioide como mecanismo de ação na analgesia induzida pelo exercício em indivíduos sadios e atletas. Esse mecanismo também parece agir na população com dor crônica, embora haja controvérsias.


Finalizamos o artigo com considerações clínicas para a prescrição do exercício para a população com dor crônica.


INTRODUÇÃO
A dor é uma percepção subjetiva, desagradável e vital. A interpretação do estímulo nocivo protege o organismo através desse sinal de alarme denominado dor(1). Num contexto temporal, a dor pode ser classificada como aguda ou crônica. A dor aguda está associada a lesão do organismo, é de curta duração e desaparece com a cicatrização dessa lesão, por exemplo dor pós-operatória. A dor crônica, por sua vez, é persistente ou recorrente e não está necessariamente associada a uma lesão no organismo. A cronificação da dor pode ser de causa desconhecida. Em sua classificação, consideram-se crônicas aquelas em que o sintoma se mantém além do tempo fisiológico de cicatrização de determinada lesão, ou por permanecer por mais de três meses(2-4), por exemplo, as síndromes dolorosas como lombalgias crônicas ou fibromialgia.


Estima-se que, mundialmente, 80% das consultas médicas devam-se à presença da dor(5). Um recente estudo brasileiro demonstra que 75% dos pacientes que consultam serviços públicos de saúde relatam a presença de dor crônica(6). A alta prevalência da dor crônica no Brasil torna-a um problema de saúde pública, com um impacto socioeconômico importante. Dados do INSS, em 2007, apontam que 20% dos benefícios concedidos por afastamento do trabalho foram destinados a pacientes com dores crônicas(Dataprev 2007). Os gastos associados a essa condição de saúde estimulam o sistema a investigar intervenções eficazes para o tratamento das dores em geral(7).


O tratamento clássico da dor (aguda) consiste em repouso e uso de fármacos para o alívio do sintoma, para favorecer a cicatrização da lesão(8) e a redução do processo inflamatório(9). Ao contrário do tratamento da dor aguda, os agentes químicos analgésicos não se demonstram eficazes contra a dor crônica(10,11). A baixa eficácia do uso contínuo de fármacos está inevitavelmente associada a efeitos secundários indesejáveis e à baixa adesão ao tratamento farmacológico. Aproximadamente, 47% dos pacientes com fibromialgia (síndrome de dor crônica difusa) não aderem à medicação prescrita, seja intencionalmente ou pela intensidade dos efeitos colaterais da medicação(12).


O tratamento da dor crônica caracteriza-se por programas multidimensionais agindo sobre características biopsicossociais(10,13). No plano biológico esses programas visam regular os mecanismos endógenos de controle da dor e a concentração de neurotransmissores (como serotonina, noradrenalina e dopamina). No plano psicológico reduzem ansiedade, depressão, angústia e incapacidades mentais geradas pela dor crônica. No plano social favorecem a autoestima, a participação social e a produtividade intelectual e física. Dentre as estratégias empregadas pelos programas multidisciplinares destinados à dor crônica, temos gestão do estresse, educação dos pacientes e das famílias, psicoterapia, relaxamento, sendo a atividade física a estratégia mais utilizada(14,15). A prescrição de exercícios para o tratamento da dor crônica é defendida há mais de 20 anos pela literatura científica(16)


Embora a atividade física seja a mais comum dentre as modalidades dos tratamentos multidisciplinares, o efeito analgésico do exercício ainda é contraditório. Enquanto alguns estudos clínicos demonstram a redução da dor após a atividade física(17), outros relatam a ausência de efeitos do exercícios sob a percepção da dor(18,19) e ainda há aqueles que apontam exacerbação da dor após o exercício físico(20), sobretudo após exercícios de resistência(21,22). Essas contradições podem ser devidas a características metodológicas das pesquisas. Por exemplo: a intensidade do exercício ao qual foram submetidos os participantes(23,24), o tipo de exercício executado(25), os diferentes protocolos de avaliação da dor(26,27) ou treinamento(23-25). Protocolos que avaliam elevadas intensidades de dor (como os protocolos de dor experimental isquêmica) reduzem a sensibilidade da medida álgica, reduzindo a probabilidade de identificar a ação inibitória proporcionada pelo exercício(26,27). Protocolos de treinamento realizados com intensidades muito baixas não atingem os efeitos fisiológicos proporcionados pelo exercício, reduzindo a probabilidade de detectar os efeitos sobre a dor(23,25).


Embora contraditório, aceita-se que a atividade física seja benéfica no tratamento da dor. Esse fenômeno - analgesia induzida pelo exercício - é sobretudo confirmado pelo aumento do limiar da dor em atletas quando comparados com a população não-atleta(28,29). Contudo, os efeitos neurofisiológicos que explicam esse fenômeno ainda são incertos. Uma das hipóteses mais aceitas é a influência do exercício nos mecanismos endógenos de controle da dor(28).


A compreensão dos efeitos do exercício sobre a dor crônica complexifica-se pelas características clínicas da própria manifestação clínica das síndromes dolorosas. Tanto causa quanto neurofisiologia da dor crônica ainda são mecanismos estudados e discutidos pela literatura científica. Neste artigo apresentamos e discutimos hipóteses neurofisiológicas da analgesia induzida pelo exercício. A primeira parte descreve os mecanismos endógenos de modulação da dor. Em seguida, discutem-se os mecanismos envolvidos na analgesia induzida pelo exercício. Concluindo com considerações clínicas que favorecem efeitos neurofisiológicos benéficos do exercício em pacientes com dor crônica.


MECANISMOS ENDÓGENOS DE CONTROLE DA DOR
A dor é um fenômeno dinâmico. Ao longo de todo o trajeto nervoso, as aferências nociceptivas recebem inúmeras influências excitatórias e inibitórias de diferentes mecanismos de modulação da dor. Essa modulação do sinal nociceptivo (dor potencial) ocorre no sistema nervoso periférico (SNP) pela ação de neuromediadores (ex.: bradicinina, prostaglandinas e serotonina) e no sistema nervoso central (SNC) pela liberação de neurotransmissores (ex.: noradrenalina, serotonina, encefalinas e dopamina)(30). O estímulo nociceptivo aciona receptores que, por sua vez, ativam fibras aferentes do SNP ( figura 1, região 1) que transmitem a mensagem de "lesão potencial"ao SNC (figura 1, regiões 2, 3 e 4).

Essa comunicação entre do meio exógeno e endógeno (SNP e SNC) ocorre no corno posterior da medula espinhal pela sinapse entre o primeiro e segundo neurônio (ou por intermédio de um interneurônio).





A dor aguda diretamente associada à lesão tissular – decorre de um processo inflamatório caracterizado pelo calor, edema, vermelhidão e dor na região atingida(30). Em condição normal, durante o processo inflamatório que ocorre na região periférica (ilustrado pelo antebraço na figura 1), tanto os receptores quanto as fibras nociceptivas (fibras A δ e C) podem ser sensibilizadas. Em resposta a um estímulo repetitivo (provenientes do foco inflamatório, por exemplo), ambas as estruturas podem manifestar redução do limiar de ativação. Esse fenômeno explica a sensibilização do local lesado. Mais especificamente, esse fenômeno ocorre pela liberação prolongada de alguns mediadores químicos, como a bradicinina, a histamina, a serotonina e as prostaglandinas.
Esses mediadores facilitam a abertura dos canais de cálcio (Ca++) que despolarizam as terminações nervosas livres e modificam a síntese proteica pró-nociceptiva (ex.: citocinas, interleucinas e as neurotropinas). Esse fenômeno fisiológico de sensibilização local é denominado hiperalgesia primária(1).


Entretanto, a sensibilização não se manifesta apenas no local lesado. Geralmente, a região em torno da lesão também se apresenta hipersensível. A sensibilização de regiões afastadas da lesão ocorre em consequência de um fenômeno central, denominado hiperalgesia secundária(31). Ao contrario da hiperalgesia primária de causa periférica, a hiperalgesia secundária exprime aumento da atividade do segundo neurônio (na medula espinhal, inº 2 da figura 1) em reação a um estímulo constante. Um estímulo intenso e frequente provoca uma sensibilização central pela somação temporal do estímulo no axônio (wind up). Nesse caso, há aumento na convergência do fluxo nervoso periférico, que estimula o neurônio antes que ele esteja suficientemente despolarizado. Além disso, o fluxo nervoso se propaga distalmente a outras terminações livres da mesma fibra nervosa, sensibilizando regiões afastadas da lesão. Esse último fenômeno denomina-se reflexo axônico. Os nociceptores são capazes de se autossensibilizar, diretamente ou indiretamente. Esses mecanismos manifestam-se pela liberação de substâncias neuroativas como os peptídios (sobretudo a substância P)(1) e os aminoacidos excitatórios (NMDA e AMPA)(32).


Algumas dores crônicas podem manifestar-se pelo aumento dos mecanismos excitatório endógenos de controle da dor, ou ainda pela perda dos sistemas inibitórios. Por exemplo, a persistência da sensibilização central mesmo após a parada do estímulo frequenteu, ou uma somação temporal exagerada, onde a hiperalgesia e mesmo a alodinia persistem após o retorno ao repouso (ausência do estímulo repetitivo). Essa hipersensibilidade dos mecanismos excitatórios da dor é observada em indivíduos com dores orofaciais crônicas(33), como síndrome do cólon irritável(34) e na fibromialgia(35). Na figura 2 apresentamos um modelo de alodinia proposto por Cervero e Laird (1996).

De acordo com esse modelo, a excitação dos nociceptores produzida pela lesão (periférica) atiça os interneurônios espinhais que mediam a despolarização aferente primária entre os mecanorreceptores de baixo limiar e os nociceptores. Dessa forma, estímulos com intensidade inferior à do limiar de dor podem ativar mecanorreceptores de baixa intensidade no local lesado e ser interpretados como nocivos, em certas circunstâncias (alodinia).



Ainda na medula espinhal, a interação entre as fibras aferentes nociceptivas (fibras Aδ e C) e as fibras não–nociceptivas (fibras Aα e Aβ))podem desencadear uma analgesia localizada. Por exemplo, uma massagem leve na região lesada ativa as fibras não-nociceptivas que, por sua vez, ativam um interneurônio que inibe a transmissão do impulso nervoso das fibras nociceptivas. Esse fenômeno ocorre no corno posterior da medula e é conhecido sob o nome de "teoria do portão"(37). Contudo, a hiperatividade do interneurônio na medula espinhal também pode produzir sensibilização central (como visto anteriormente para o segundo neurônio) (figura 3). Esse aumento na excitabilidade é ativado pelos receptores NMDA na medula espinhal e se manifesta clinicamente pela alodinia, ou seja, um estímulo não-nociceptivo é interpretado como dor(38).




Essa situação pode ser ilustrada pela dor ressentida após uma queimadura por exposição ao sol, onde um simples toque na pele produz uma sensação dolorosa. Nesse caso, o impulso nervoso das fibras não-nociceptivas é interpretado como dor.


O segundo neurônio fará conexões com o córtex por intermédio do tálamo. Porém, antes de atingir os centros superiores, esse neurônio faz conexões com o tronco cerebral (núcleo rafe magno e substância cinzenta periaquedutal), onde ativa os mecanismos de controle inibitório difuso nociceptivo (CIDN)(39) (figura 1, região 3). Esse mecanismo descendente de inibição da dor é ativado por um estímulo nociceptivo. Ao ser ativado, fibras noradrenérgicas e serotoninérgicas favorecem a liberação de encefalinas nos cornos posteriores da medula espinhal. Essa liberação de encefalinas inibe a percepção da dor de forma difusa(40-42).


Déficit nos mecanismos endógenos inibitórios de controle da dor, ou seja os CIDN, tem sido apontado como possível causa de alguns tipos de dor crônica(43,44). Pesquisas recentes confirmam a hiperalgesia de pacientes com fibromialgia e apontam o déficit na ação do CIDN. Através do protocolo de somação espacial da dor(45), Julien et al.(46) observam que, ao contrário dos sujeito sadios e de pacientes com lombalgias que demonstram redução da dor após imersão de todo o membro superior em água quente(46) ou fria(47) , nos fibromiálgicos há não há redução significativa da dor, havendo em alguns casos exacerbação desta. Essa ausência de ação dos mecanismos endógenos de controle da dor também tem sido observada em pacientes com cefaleias do tipo tensional(44). Acredita-se que esse déficit em pacientes com dores crônicas seja promovido pela baixa concentração de serotonina e noradrenalina no SNC.


Nos centros superiores, o estímulo nociceptivo é enfim interpretado como dor (figura 1, região 4), onde sua componente sensório-discriminante (localização e intensidade da dor) é interpretada na região somatossensorial primária e secundária. A componente afetiva da dor é interpretada em diversas estruturas límbicas, sobretudo no córtex insular e córtex cingular anterior(48). Nesse estágio, a percepção da dor é influenciada pelas experiências anteriores, pelas crenças e pelo contexto em que o indivíduo se encontra no momento da lesão.

Estudos recentes demonstram que as expectativas de efeito nocebo e placebo influenciam a modulação da dor, podendo tanto inibir quanto facilitar a ação dos mecanismos endógenos de controle da dor, como a teoria do portão (figura 3)(49) e o CIDN (figura 1)(50).
Dentre outras alterações fisiológicas e neurofisiológicas observadas no contexto de dores persistentes, há alterações na resposta ao estresse, desequilibro do SNA e a hiperalgesia por uso contínuo de opioides. Resumidamente, os mecanismos de resposta ao estresse se caracterizam pela perda do feedback inibitório da hipófise, inibindo a liberação de cortisol e adrenalina(51,52). O desequilíbrio do SNA se manifesta sobretudo pela predominância da atividade simpática nos indivíduos com dores crônicas(53,54). O uso de farmacológicas analgésicos, como os opioides, também pode induzir adaptações pró-nociceptivas(55).

Embora sejam excelentes analgésicos nos pacientes com dor crônica(56) o uso a longo prazo pode também induzir hiperalgesia, que parece ser dependente dos receptores NMDA, pois a administração simultânea de antagonistas ao NMDA (ex.: Ketamina) parece prevenir esse efeito.


ANALGESIA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO
O fenômeno da analgesia induzida pelo exercício (AIE) é sobretudo observado em atletas. Os primeiros relatos descrevem bailarinas que continuavam a atividade mesmo havendo sofrido lesões graves e afirmavam não terem ressentido dor durante a execução dos movimentos. Essa característica se manifesta sobretudo no contexto competitivo. O primeiro a demonstrar esse fenômeno foi o médico Black, em 1979; em seu experimento, houve aumento no limiar de dor imediatamente após uma corrida de 40 minutos. Quase 30 anos após esse primeiro estudo, os mecanismos envolvidos ainda são desconhecidos, embora haja tendência a aceitar a ação do sistema endógeno opioide(28).


POPULAÇÃO SAUDÁVEL E ATLETAS
Durante um evento importante na carreira, o atleta pode se lesar durante a execução de uma atividade, sem, no entanto, perceber a dor. Havendo, nesse caso, aumento nos limiares de percepção e tolerância da dor. Embora casos esportivos de lesão ocorrida durante a competição com percepção tardia da dor possam ser citados, a justificativa neurofisiológica dessa inibição nas vias de dor permanece desconhecida. Um dos mecanismos indiretamente envolvidos, no contexto competitivo, é a analgesia induzida pelo estresse, pela ação do eixo hipotálamo-hipofisário liberando cortisol e adrenalina(52,57-59), ou, ainda pela componente psicológica no controle da dor(48,50,60). Contudo a analgesia induzida pelo exercício também é relatada em outras situações, como, por exemplo, na ausência de qualquer estresse aparente, ao repouso; observa-se que atletas têm limiar à dor experimental significativamente e clinicamente superior ao de não atletas(61).

Algumas hipóteses são propostas para explicar o aumento do limiar da dor em atletas ou em pessoas ativas comparados com os sedentários. Como mencionado acima, a hipótese neurofisiológica mais explorada e aceita em seres humanos é, sem dúvida, a analgesia induzida pela liberação de opioides(62). Segundo Koltyn(28), o estímulo constante das fibras descendentes neuromotoras favoreceria a liberação de opioides endógenos. aumentando assim o limiar de dor, pela redução da excitabilidade da membrana plasmática do neurônio, sobretudo das fibras aferentes do tipo Aδ. Dessa forma, quanto maior o nível de atividade do individuo, maior a liberação deβ-endorfinas e met-encefalinas (peptídios opioides endógenos)(63) que permitem a redução da percepção da dor. A maioria dos estudos que observou esse fenômeno AIE relata dependência do nível de atividade física, o qual teria que ser em intensidade extrema para ter a ação analgésica.

Porém, recentemente, Bement e Sluka(64) observaramm que atividade de intensidade moderada, como a marcha, induz a analgesia pela ação opioide em ratos. Estudo semelhante foi realizado com seres humanos, observando-se que a AIE depende da intensidade do exercício, devendo ser superior a 50% do VO2max (corrida) e a atividade deve durar mais que 10 minutos(65). Outro fato demonstrado há alguns anos é a liberação de betaendorfinas no sangue e a regularidade da prática de exercício. Observa-se uma curva exponencial. Para uma mesma intensidade e duração de exercício, aqueles que praticam regularmente a atividade física liberam exponencialmaente mais endorfinas que sedentários(63).


Embora, a ação dos opioides seja a mais aceita, sendo frequentemente observado o aumento da atividade opioide endógena com o exercício(66,67) em nível sanguíneo(63,68) como no liquor cefalorraquidiano(67), com aumento de betaendorfinas no tálamo, hipotálamo ventral e substância cinza periaquiducal)(28). Alguns estudos(62,69) observam que o fenômeno não depende (apenas) da ação dos opioides, pois há alteração nos limiares de dor de atletas mesmo com a administração de naloxona intravenosa (antagonista opioide). A duração média dessa analgesia induzida pela atividade aeróbica é de 15 a 30 minutos(69,70), podendo variar conforme as características de intensidade, duração e tipo de exercício.


Outros estudos observam o aumento das catecolaminas (dopamina e noradrenalina) durante o exercício(29,69). A dopamina vem sendo apresentada nos últimos anos como um neurotransmissor protetor da dor no SNC e está vinculada ao prazer e a motivação(71), porém, o aumento na concentração de dopamina após o exercício pode estar simplesmente associado ao estresse produzido pela atividade (Howells et al., 2005)(72). A noradrenalina também aumenta após o exercício(73) e pode influenciar a AIE pela sua participação na modulação da dor, entre outras. na ativação das vias descentes de inibição da dor(74), da mesma forma que o aumento na concentração de serotonina após o exercício(73). O hormônio de crescimento, cuja secreção está diretamente dependente da carga e da frequência do exercício, também participa da modulação da dor e pode induzir a AIE(75). A carência de sono, por sua vez, reduz a concentração de secreção do hormônio e pode causar dores difusas similares às percebidas por indivíduos com fibromialgia(76). A ação gaba, cuja secreção espinhal também é influenciada pelo exercício(77), parece agir no processo da AIE, reduzindo a intensidade da dor pela liberação de gaba no SNC.


O SNA também parece influenciar a modulação da dor, com sua ação simpática (opioide) e a parassimpática (não-opioide e dopamínica)(78). Durante o sintoma doloroso, observa-se predominância do SNA simpático (SNS), sobretudo nos homens(53), havendo desequilíbrio do SNA pela predominância do SNS. Há evidência dos opioides como inibidores parciais da atividade do SNS, assim como inibição do SNS pode ser observada após o exercício físico(79). Dessa forma, acredita-se que o exercício possa auxiliar no reequilíbrio do SNA e no controle da dor.
Segundo a teoria da rede neural(49) a interpretação da dor está longe de ser compreendida dentro de um contexto linear. A interação entre os diferentes neurotransmissores, as vias inibitórias e excitatórias da dor, as características motivacionais, psicológicas e contextuais influenciam continuamente a interpretação e percepção do sintoma álgico; além disso, uns influenciam os outros, formando uma complexa rede de comunicação. Por exemplo, os peptídios opioides interagem com a liberação hormonal da glândula pituitária e das catecolaminas. Esses neurotransmissores, dopamina, serotonina e noradrenalina, participam na modulação da dor; suas concentrações e proporções entre eles podem favorecer a analgesia, assim como a algesia(74). A modulação da dor não é determinada por um simples mecanismo ou neurotransmissor, mas pela interação de vias e interneurônios no SNC(74).


Cabe lembrar que o exercício também induz, paradoxalmente, hiperalgesia. Esse outro fenômeno é descrito tanto em atletas(80) quanto em pacientes com dores(81). Esse fenômeno, ao contrário da AIE, foi mais estudado e é melhor compreendido. A manutenção de uma contração muscular (seja durante o exercício ou por um mecanismo de proteção autônomo, compensatório para a "inibição"da dor pela inibição do movimento) aumenta a pressão intramuscular (pela atividade continua das fibras musculares, há redução no aporte sanguíneo (hemoglobinas e logo redução do aporte em oxigênio nesta região). Com a redução do aporte de O2, há predominância do metabolismo anaeróbio sobre o aeróbio, o que produz alterações químicas na região, como aumento das prostaglandinas, do glutamato, da serotonina e do piruvato e acido lático na periferia(81).

O aumento na concentração das três primeiras está correlacionado com a intensidade de dor percebida. Dessa forma, há redução no limiar de ativação dos nociceptores(81,82). Porém, o paradoxo da hiperalgesia induzida pelo exercício (HIE) é um fenômeno que ocorre somente no SNP e não no SNCl, onde o mecanismo é relativamente menos complexo e mais compreendido. Com o repouso e retorno do fluxo normal da circulação, HIE é aliviada(80).


POPULAÇÃO COM DOR CRÔNICA
A dor crônica, ao contrario da dor aguda, consiste em uma patologia em si, sendo reconhecida como tal pela 10ª Revisão do Código Internacional das Doenças - Organização Mundial de Saúde. Estima-se que 19% da população brasileira sofram de dores crônicas devido a doenças reumáticas, com predominância em mulheres, adultos jovens (idade média 37 + 27 anos), desempregados e com nível socioeconômico baixo (classe D)(83). Além das dores crônicas de origem reumática, há também aquelas de origem musculoesquelética, como a lombalgia crônica e cefaleias do tipo tensional; viscerais, como a síndrome do cólon irritável; e neuropáticas, como a dor fantasma (relato de dor no membro amputado).


Seu tratamento é complexo, sendo propostos programas multidisciplinares para combater a plasticidade do SNC formada pela persistência do sintoma álgico. Dentre as características dos programas multidisciplinares, predomina a prescrição de exercícios aeróbicos, de fortalecimento e alongamentos(84,85). Dessa forma, a literatura sobre a dor e a atividade física apresenta-se mais diversificada, observando o efeito dos diferentes tipos de exercícios nessa população.


A atividade física, seja ela cardiovascular, de fortalecimento ou alongamento, está associada ao bem-estar físico, mental e à inclusão social dos indivíduos. Estudos clínicos demonstram que a atividade física reduz a intensidade da dor relatada por pacientes com dores osteoarticulares(17), lombares(86,87), fibromiálgicas(15,88), cervicais(82), entre outras. Embora haja destaque aos benefícios clínicos do exercício reduzindo a intensidade da dor crônica, os efeitos fisiológicos envolvidos ainda são incertos; algumas vezes, o efeito analgésico é contraditório.

Estudos recentes associam a redução da dor à prática da atividade cardiovascular(19;21); a intensidade da atividade demonstra-se fundamental para o sucesso do tratamento. Comparando o efeito da atividade física de alta e baixa intensidade em pacientes com fibromialgia, van Santen et al.(24) observam aumento significativo no bem-estar global dos pacientes que realizaram 20 semanas de atividade física de alta intensidade e nenhuma melhora nos que praticaram atividade física de baixa intensidade no mesmo período.

Contudo, os pacientes que praticaram exercício de alta intensidade também apresentaram aumento na intensidade da dor (9 milímetros na escala visual analógica). A exacerbação da dor, com exercícios de alta intensidade, é confirmada por outros autores(22,89). Para atingir o efeito analgésico, estudos clínicocientíficos(15,82,90) destacam a importância da adaptação dos exercícios às condições físicas e fisiológicas dos pacientes(91), que, além de favorecer a atividade física sem a exacerbação do sintoma álgico, tendem a reduzir a taxa de abandono da atividade.


Com um programa multidisciplinar que incluía oito semanas de caminhada com uma frequência de três vezes semanais, duração de 20 a 30 minutos, com intensidade de 40-60% frequência cardíaca máxima), demonstramos redução de 26% da dor clínica e aumento de 34% no limiar da dor experimental de pacientes com fibromialgia(85).
O efeito do alongamento é sobretudo fisiológico, onde o aumento do comprimento do músculo ao repouso e o relaxamento proporcionados pelo exercício favorecem o fluxo sanguíneo e reduzem a hiperalgesia induzida pela contração muscular (tensão), como a HIE descrita acima. Valim et al.(90) relatam que o alongamento melhora a saúde mental, além de reduzir a dor clínica dos indivíduos com fibromialgia.

Além disso, o alongamento e o fortalecimento da musculatura também têm um efeito mecânico; eles auxiliam no reequilíbrio musculoesquelético, causa parcial de dores crônicas como as lombalgias, cervicalgias e mesmo fibromialgias.
Finalmente, o exercício aeróbio é o mais descrito e estudado na população sadia e atlética e muito utilizado no tratamento da dor crônica.

Há muitos relatos de redução na percepção da dor após um período de treinamento, em indivíduos com dor crônica(15,17). Os efeitos dos exercícios também são visíveis na lombalgia crônica(86). Embora haja evidências clínicas do efeito do exercício no controle da dor crônica, as alterações nos mecanismos endógenos de modulação da dor podem justificar diferenças no efeito agudo do exercício. Alguns estudos(22,89) relatam aumento importante na dor de indivíduos com fibromialgia durante e após a contração muscular. Além de estudos mais aprofundados para compreender os efeitos neurofisiológicos do exercício na dor cronica, esses relatos devem ser considerados na clínica, onde o exercício terá como efeito agudo hiperalgesia significativamente maior que em outras populações.

Na figura 4 representamos de forma esquemática como o exercício pode agir em cada nível dos mecanismos endógenos de controle da dor.


LIMITES DOS ESTUDOS
Os principais limites dos estudos de AIE em indivíduos saudáveis e atléticos são: (a) pequenas amostras (10 a 15 indivíduos); (b) amostras com predominância masculina, mulheres são raramente representadas; (c) variação nas doses de naloxona (variando de 0,8 a 30mg) pode explicar a alteração nos resultados entre estudos, pois sabe-se que a concentração pode proporcionar um efeito antagonista ou agonista do sistema opioide; (d) a maioria dos estudos observa o limiar de tolerância e de intensidade da dor e o sistema opioide (por intermédio da naloxona).

Nenhum estudo observa a ação dos mecanismos endógenos de controle da dor; (e) poucos estudos se interessam pelos efeitos agudos e crônicos do exercício nos indivíduos saudáveis e com dor; e (f ) há uma lacuna na avaliação dos efeitos de exercícios de fortalecimento e alongamentos sobre a dor de indivíduos sadios e atléticos; porém, dadas as características dos mecanismos endógenos de controle da dor, acredita-se que nessa população os efeitos neurofisiológicos proporcionados por esses exercícios sejam discretos.

Dentre os principais limites dos estudos dos efeitos neurofisiológicos do exercício sobre a dor, destaca-se, sobretudo, a raridade dos que utilizaram dor experimental em seus protocolos; a variável dor é geralmente avaliada de forma clínica.


CONCLUSÃO

O exercício físico, sobretudo o aeróbico, interage como modulador do aspecto desagradável da dor por intermédio do córtex, motivacional psicológico e da dopamina; no SNA (dopamina e opioides); nos mecanismos descendentes (noradrenalina, serotonina e peptídios opioides); na medula espinhal, (opioide, gaba, fibras Aδ). Ao contrário do que era proposto na década de 1990, o exercício aeróbico não precisa ser de alta intensidade ou de intensidade submáxima para ter um efeito sobre a dor.

Estudos realizados nos últimos cinco anos demonstram que o exercício físico aeróbico de intensidade moderada, mantido por mais de 10 minutos, pode ativar os mecanismos endógenos de controle da dor (em indivíduos sadios).


Em suma, indivíduos com dores crônicas devem passar por avaliação sensitiva, para verificar a presença de distúrbios na modulação da dor, como a anodinia e hiperalgesia; e avaliação biomecânica funcional, para verificar a presença de desequilíbrios musculares e instabilidade articular que possam causar dor crônica de origem mecânica.

Os exercícios de alongamento e fortalecimento são prescritos em função das observações clínicas, mas, para favorecer a adesão ao tratamento, metas pessoais devem ser previamente negociadas com os indivíduos.

A atividade cardiovascular é essencial para o reequilíbrio neuro-hormonal, podendo ser de intensidade moderada (40 a 60% FCmax), no mínimo durante 10 minutos. Para favorecer os efeitos fisiológicos e neurofisiológicos, sugere-se que essa atividade seja em uma frequência trissemanal.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.
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Endereço para correspondência:
Rua Lauro Linhares, 2123, sala 309-A Florianópolis/SC Brasil – 88036-002
Submetido em 22/08/2008
Versão final recebida em 04/11/2008
Aceito em 28/11/2008

terça-feira, 12 de maio de 2009

Campanha sobre Fibromialgia em Recife

12 de maio

CAMPANHA SOBRE FIBROMIALGIA EM RECIFE

Terça - 12/05/09 09h15, atualizado em 12/05/09 09h25

Campanha no Metrô do Recife alerta sobre doenças reumáticas

Durante todo o dia, médicos estarão na Estação Central distribuindo panfletos e prestando orientações sobre a fibromialgia, doença que atinge principalmente as mulheres

Da Redação do pe360graus.com

Reprodução / TV Globo

Foto: Reprodução / TV Globo

A campanha "Reumatismo é coisa séria" começa nesta terça-feira (12), na Estação Central do Metrô do Recife. Durante todo o dia, serão distribuídos panfletos e médicos reumatologistas estarão no local, orientando as pessoas sobre a fibromialgia e sobre as atribuições de um especialista da área.

"Nós realizamos essa campanha todos os anos, é um evento nacional que chegou a Pernambuco, mas, por enquanto, só acontece no Recife", explica o reumatologista Anderson Luna. "Aproveitamos a campanha para prestar esclarecimentos sobre a nossa especialidade, as pessoas ainda confundem muito a reumatologia com a ortopedia".

A presidente da Sociedade Pernambucana de Reumatologia, Lílian Azevedo, explica que a fibromialgia é uma doença que acomete principalmente as mulheres em faixa etária produtiva. "Os principais sintomas são uma dor difusa, rigidez, distúrbios do sono e dores matinais, além de uma dor de cabeça persistente", afirma a especialista.

De acordo com ela, o diagnóstico precoce feito por um reumatologista é fundamental para o tratamento da doença. "A maioria das pessoas sente dores por todo o corpo e não sabe o que é", diz Lílian. "É importante ir a um especialista para evitar complicações".

Fonte:http://pe360graus.globo.com/noticias/cidades/saude/2009/05/12/NWS,490509,4,62,NOTICIAS,766-CAMPANHA-METRO-RECIFE-ALERTA-SOBRE-DOENCAS-REUMATICAS.aspx


 
 


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DIA MUNDIAL DA FIBROMIALGIA
12 DE MAIO
 
 
    Porque falarmos dos sintomas, vários livros já o fizeram. Mas não conheço nenhum livro brasileiro escrito por Pacientes.
    Pacientes Fibromiálgicos falando pela primeira vez ao público!
    Como seria esconder que ideologias, técnicas, tratamentos, dados científicos, dados do governo, políticas de saúde NÃO SÃO VERDADEIRAS, NÃO FUNCIONAM??
    Estamos vivas porque Deus assim quer. Nossa vida não está nas mãos de médicos, ou de medicamentos, ou em nossas próprias mãos. Nós fibromiálgicos agradecemos a Deus pelo dom da vida, por poder ver, ouvir, falar, sentir... Sim sentir !!!
    Isso Ele nos deu em demasia. Não por erro, porque Ele não falha. Mas para acordar seus filhos que pensam que tudo sabem, que tudo podem, que tudo veem. E acabaram por se perder ao longo do caminho. Deu a eles uma nova missão.
    Mas saibam que
 
    SER FIBROMIÁLGICO É SENTIR TUDO DEMAIS!
 
    Somos sensíveis ao calor, ao frio, ao stress, ao cansaço,a dor... porque nascemos com uma deficiência no cérebro. Que segundo os cientistas trata-se de um déficit neuro químico. Nosso corpo não fabrica as substâncias necessárias para dosar/modular a dor. Como a serotonina por exemplo.
    Assim, até um corte no dedo é mais doloroso para nós.
    Nosso sistema imunológico também é afetado.
    Nosso sistema digestivo também é abalado.
    Perdemos nossa referência.
    Dor 24 horas, medicamentos ao longo do dia para amenizar, exercícios que ajudam também - para quem tem tempo ou consegue fazê-los.
    Muitos não conhecem essa Síndrome. Incrível não?
    Daí somos tachados como preguiçosos, frescos, maria das dores, lerdos, e outros tantos adjetivos.
    Imagine você trabalhando, e tendo que explicar quase em tempo integral os porques de suas dores, para tentar fazê-los entender que você sente e sofre de verdade. Isso para garantir seu emprego. Garantir? Não sei bem se é a palavra certa.
    Porque pensando bem, quando a chefia fica a par do que é essa Síndrome, e que ela é cíclica; certamente você é uma séria candidata ao primeiro lugar na lista dos a serem demitidos.
    Vendemos nossa mão de obra, e se não podemos cumprir a contento com nossa parte, e acabamos por causar prejuízo à empresa, qual seria sua decisão?
    Planos futuros... não é possível fazer, porque não sabemos como estaremos no dia marcado.
    Não podemos deixar de fora as outras doenças que se instalam sem serem convidadas, as oportunistas que também não tem cura, e parasitam em nosso corpo.
 
    Ora!!! Reclamar de que????
 
    O governo reconhece o cidadão que paga seus impostos em dia. Dá ao trabalhador o direito de receber quando necessário, e devidamente comprovado, os benefícios que a lei já lhe concede.  Não! Mas não!
    Se quiser terá que recorrer à Justiça.
    Até que o Poder Judiciário resolva a questão, o pão que lhe faltará à mesa, os medicamentos para seu tratamento, o dinheiro para seu transporte aos médicos e terapias como fica??.... não sei! Alguém aí tem a resposta?
   
    Ora brasileiros! 
 
    Somos pessoas que não aguentam ficar sentadas por mais de duas horas!
    Não aguentamos caminhadas por mais de 20 a 30 minutos. Isso considerando um bom condicionamento.
    Nosso estado emocional diante das humilhações, engodos, e impotências nos arrasam, e só pioram nosso estado. Aliás, o Estado está de parabéns! Ele é o que mais alimenta nossa síndrome! Para isso basta ir a uma agência do INSS, ou fazer uma perícia, fazer uma Junta Pericial, ou a dita "reabilitação profissional".
 
    Como fui diagnosticada em 2005, posso dizer que nesses últimos 4 anos pude perceber o seguinte:
 
    - nenhum avanço científico no Brasil;
    - nenhum avanço sócio/político no Brasil;
    - nenhum respeito ao cidadão ou as leis que
      garantem acesso aos meios de manter sua saúde,
      através do Estado. É um dos deveres do Estado.
    - e finalmente mas infelizmente, comprovar que a
      Fibromialgia é uma síndrome que evolui com o passar
      dos anos. Apesar da sociedade médica dizer o
      contrário. É um fato!
    Depois de tudo isso, carregando uma caixa de remédios, outra de dívidas, a boca cansada de dar explicações, saber que está sendo rotulada... que seu corpo não obedece mais aos seus comandos, seu cérebro está revoltado com sua condição porque ele sofre com você, está sendo dopado por você, já sendo os efeitos disso... você já se afastou da turma das baladas por não conseguir acompanhá-los. Muitos já perderam amigos, família, emprego,casamento e sua dignidade...
 
    É...
 
O QUE TEMOS A COMEMORAR MESMO??
 
 
        
   
 
      
   


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segunda-feira, 20 de abril de 2009

SINTOMAS DA FIBROMIALGIA



Apresentamos aqui alguns sintomas da Síndrome de Fibromialgia.

Isso não substitui a consulta médica.

Consulte um médico de sua confiança, que neste caso, deve ser o Reumatologista ou Fisiatra.



SINAIS E SINTOMAS DA FIBROMIALGIA

- dores muscularas crônicas, difusas, espalhadas pelo corpo todo, como se
fosse uma "dor turista".

- dores articulares.- dores do tipo cardíaco.

- fadiga/ cansaço extremo (em especial pela manhã).

- distúrbios do sono (insônia).

- sono não reparador,

- cefaléia (dor de cabeça) tensional,

- enxaqueca (hemi-craniana) só atinge metade da cabeça,

- formigamento,

- sensibilidade ao frio,

- tensão pré menstrual,

- dismenorréia (cólica menstrual),

- irritabilidade,

- ansiedade,

- depressão,

- distimia,

- dores da ATM (articulação têmporo-mandibular),

- falta de disposição e energia,

- distúrbios emocionais e psicológicos,

- bruxismo,

- sintomas compatíveis com Síndrome do Pânico,

- déficit de memória,

- desatenção,

- olho seco,

- boca seca,

- rigidez generalizada do corpo, ao se levantar de manhã,

- inchação nas mãos e nos pés,

- falta de energia,

- Fenômeno de Raynaud (dedos arroxeados em ambientes frios),

- Síndrome das Pernas Inquietas (movimento involuntário das pernas durante o sono),

- Síndrome do Intestino Irritável (dor abdominal, constipação, diarréia, distensão abdominal,
flatulência),

- Síndrome Ureteral: os pacientes queixam-se de aumento da frequência para urinar, na
ausência de infecção urinária,

- síncope neuro-cardiogênica.- sonolência diurna,

- vertigem/tontura.- palpitação.- sensibilidade a alguns alimentos e medicações,

- alodinia (dor resultante de estímulo que não seria doloroso),

- disestesias (sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentida nas
extremidades),

- zumbidos.- transtornos cognitivos, com lacunas mentais, confusões momentâneas para falar ou
escrever,

- sensibilidade aumentada à luz (fotofobia) e ruídos,

- perda do equilíbrio e orientação,

- alergias cutâneas (urticárias) e respiratórias (rinite e asma).


São muitas não?


E podem estar associadas a outras tantas doenças ainda.

Ainda não descobriram uma maneira de comprovarem com exames/imagens sua existência.

O que prejudica somente a classe trabalhadora, que necessita dessa comprovação para poder receber o benefício previdenciário. Dão 60 dias somente. Porém, a própria medicina admite que a Síndrome é cíclica; ou seja, as crises acontecem e depois passam. Só não sabemos como, quando, e por quê? As dores vem, nos entupimos de analgésicos, antidepressivos, em algumas situações, ansiolíticos, e quando não... fazemos uma visita ao Pronto Socorro porque a dor não passa. Nos aplicam outros tantos medicamentos mais potentes, e nos mandam para casa, porque não há mais nada a fazer.
E nós ficamos esperando a dor passar, ou pelo menos diminuir.
No compasso de espera ficamos. Ficamos a nos envenenar com tantos medicamentos. E com a cabeça girando em torno do trabalho, das responsabilidades, das contas a pagar. Mas o corpo não quer obedecer a ordem de "Vamos a Luta, Eu preciso ir trabalhar". Meus olhos quase se fecham sozinhos, meu corpo não responde ao meu comando. Ele quer a cama.
Fica a preocupação pior... Por quantos dias ficarei assim? Como dói meu braço, ou minha perna, ou minha coluna, ou meu pescoço, ou minha cabeça... como posso sair se tenho vertigem, e a bula adverte para não dirigir? O que faço?
Assim sendo...

Numa sociedade capitalista onde o trabalhador vende sua mão de obra, ou seja, seus conhecimentos, ou mesmo seu trabalho braçal, se ele for portador desta síndrome, como saber se amanhã ele será acometido de uma crise? Qual o tempo de duração de uma crise?
E também a medicina não conseguiu descobrir a origem, portanto qualquer pessoa pode tornar-se uma(um) Fibromiálgica(o)! Estão todos correndo este risco.
Portanto, amanhã qualquer pessoa pode ter uma crise de fibromialgia! Sem tempo para curar, sem saber de onde veio, ou por que veio! Simplesmente ela apareceu.
Ela não escolhe a quem vai acometer.
Porém depois que você começa a sentir os primeiros sintomas e desconfortos tudo vira de ponta cabeça em sua vida.
Ninguém pode assegurar. Ela também aumenta o limiar de dor de outras doenças tais como: tendinite, bursite, torções, de toda e qualquer anormalidade no corpo. Afinal ela é justamente isso; o portador perde o limiar da dor normal.


O que seria normal para a maioria, para o fibromiálgico é um sofrimento.


Isso interfere inclusive sobre os aspectos emocionais dos pacientes.


Como pode o INSS elaborar uma TABELA, e nela incluir pacientes com dor crônica, como é a Fibromialgia? Não somos donos do tempo, muito menos de nosso corpo por vezes.


Quisera pudéssemos arrancar a dor com a mão, e voltar a viver como antes.


Donas(os) de nosso próprio leme da vida.


Então pergunto:


Qual será o patrão que admitirá um funcionário sabendo que ele é portador da Síndrome de Fibromialgia?? Ou seja, que ele não será um funcionário que terá diversas faltas justificadas, não um funcionário com quem se possa contar para tarefas a longo prazo. Provavelmente, terá que pagar enquanto ele cumpre licença médica estando em casa.

Contrataria????? É claro que não!

E mesmo que ele não saiba, após a primeira crise e o funcionário retornar e entregar o Atestado Médico - alguns médicos colocam o CID que gerou o afastamento M79.4 (que não é obrigatório) ficará sabendo que ele é fibromiálgico. Adivinhem qual será o final da história???
Rua!


Nossa vida é cíclica. Não fazemos programas a longo prazo, porque não sabemos se vamos poder cumpri-lo.


Vida social? Para alguns não é possível conciliar, como é meu caso.

Há algum tempo fiz algumas contas, e cheguei a triste conclusão que já gastei com: medicamentos/transporte/terapias/alimentação extra o que nunca gastei nos últimos 5 anos para me divertir em um dia, ou em um mes, ou em um ano. Ou comprando em roupas, sapatos, perfumes...


Não posso mais me dar a esses luxos. Preciso reservar para os medicamentos.


Sei que muitos aqui fazem o mesmo. Outros, felizmente, conseguem através do SUS.

Só quero pedir aqui para que os pacientes de dor crônica inclusive os fibromiálgicos façam uso de sua pouca energia para garantir algum direito constitucional. Se não reclamarmos, quem o fará por nós???
Quem???
Posso ser o grão de areia hoje... mas desejo muito unir-me a outros para formar uma grande montanha rumo as conquistas.





Gostaria que todos tivessem direito a tratamento/medicamentos/terapias gratuitas. Não sou eu que peço. Isso já está na constituição! Não é nenhuma esmola!


Muito menos slogan de benefício para campanha eleitoral.





O povo brasileiro tem um péssimo hábito.





Pensa muito. Reclama demais. E faz.... é Nada!!! E fica tudo como está!





Nem votar sabem... não procuram saber quem é a pessoa em quem estão votando. O que ele está fazendo lá depois de eleito.





É uma maravilha ser político no BRASIL! E os fibromiálgicos e pacientes com dores crônicas como ficam???





Só Reclamando!!!